Modul 1 - Om virtuelle 4-partsmøder

Citater fra interview med patienter, der har deltaget i tværsektorielle videomøder

Hvad synes du var det vigtigste ved at det var et videomøde? 

Det er når de ser hinanden, så tror jeg på en måde, at det giver et bedre samarbejde altså mellem sygehus og min egen læge. 

(Poul 85 år) 

 

Hvad var det vigtigste for dig? 

Jeg var særdeles tilfreds med, at min egen læge var med og simpelthen kunne føre forløbet tilbage til dengang de opdagede det (sygdommen) - i hvert fald tilbage til 2014. Det var den vigtigste ting for mig. Det betød at der blev styr på det. Det var det vigtigste, at min historie kom med og fik betydning for behandlingen.

(Bent 78 år)

 

 

Hvilken betydning havde det at din læge var med til videomødet?

Det var lidt dejligt fordi nu blev det præciseret, hvem er det der har ansvar for hvad. Det ved jeg nu helt præcist. Det er min læge, der har ansvaret, ja som en primus motor. Det var rart, at min læge også var til stede – og at jeg ved at det er hende der har ansvaret. 

(Bente 64 år)

 

Hvilken betydning havde videomødet for dig?

Det var, at vi hver især fik lejlighed til at gøre og sige, hvad vi mener eller synes. Det kom der nogle gode ting ud af. Det var også, at der var en specialist som sagde: Jeg synes lige vi skal have et ekstra scanning, fordi vi måske kan se noget mere. Det var noget af det, der kom ud af det. At der var den her fælles samtale som så endte med forslag til et yderligere tiltag. 

(Ingrid 85 år) 

Om virtuelle 4-partsmøder

En historie



Else er 88 år og Kurt er 89 år. De bor sammen i deres hus i en lille provinsby, hvor de har boet hele deres liv. De har to børn. Den ene bor i København, den anden i samme by. Else har i mange år været syg med diabetes og KOL – og nu har hun også fået hjertesvigt. Det betyder at hun ikke magter at stå for de dagligdags opgaver som rengøring, vask og madlavning. Det må Kurt tage sig af. De får hjælp til let rengøring fra kommunen 1 gang hver 14 dag og datteren hjælper med indkøb. De sætter en ære i at kunne klare sig selv, men nu kniber det. Det er svært for Kurt at holde til at hjælpe Else så meget. Hun skal også op flere gange i løbet af natten, hvilket også trætter Kurt. Hjemmesygeplejersken kommer hver 14. dag og doserer medicin, og to gange om ugen for at tilse et sår som Else har på sit skinneben. Else har tidligere deltaget i træning i dagscentret, men det orker hun ikke længere. Else indlægges af egen læge, da hun igen får problemer med vejrtrækningen, og trykken for brystet. Det er nu tredje gang hun indlægges inden for 3 mdr.

Else
else 1

Det komplekse forløb

Else er træt af alle de indlæggelser og magter ikke ret meget. ”Jeg vil bare hjem til Kurt” siger hun, når hun bliver spurgt, hvad der er vigtigst for hende. Kurt er ked af det, fordi han må indse at de ikke længere kan klare sig selv. Deres datter opfordrer dem til at få noget mere hjælp. Sygeplejersken på sygehuset forstår ikke at hjemmesygeplejersken ikke holder øje med Elses vægt og rapporterer svarene til egen læge, så han kan justere den vanddrivende behandling. Sygehuslægen forstår ikke egen læges ændringer i medicinen og at der ikke følges op med hyppige blodprøver. Hjemmesygeplejerskens oplever ikke at sygehuset følger op på situationen omkring Else. Hun forstår ikke ændringerne i medicinen, og mangler information om, hvad der skal følges op på efter udskrivelsen. Egen læge oplever at der ændres på medicinen under indlæggelsen – og at sygehuset ordinerer en masse opfølgende blodprøver uden at den samlede plan bliver kommunikeret til ham. Han ved, at det er vanskeligt for Else at komme i lægehuset på grund af smerter og dårlig gangfunktion. Ved sidste indlæggelse fik Else desuden konstateret dårlige nyrer og skal måske i dialyse. Egen læge mangler information og forslag til medicin, som ikke påvirker hendes nyrer og som ikke giver hende kvalme og opkastning. Else har sagt til ham, at hun ikke vil i dialysebehandling. Det ved han ikke om sygehuset er vidende om og handler efter. Elses situation er kompleks. Hun har flere sygdomme og får meget medicin som gør hende skrøbelig og sårbar. Hun har mange kontakter med sygehuset, egen læge og ambulatorier. Hun magter ikke at holde sig i gang i det daglige og er uendelig træt. Situationen slider også på Kurt - og døtrene føler sig magtesløse.

Virtuelle 4-partsmøde

For at afklare Elses situation og fremtid planlægger sygeplejersken på sygehuset et Virtuelt 4-parts Møde. Egen læge, hjemmesygeplejersken og døtrene deltager virtuelt. Sygehus lægen, sygeplejersken, Kurt og Else deltager fra sygestuen. Samtalen tager afsæt i, hvad der er vigtigt for Else og familien. Sundhedspersonerne deler deres bekymringer, og vurdering af Elses sygdoms- og livssituation. De taler også om deres forventninger til indlæggelsen og den kommende udskrivelse. Videomødet resulterede i at Else og Kurt er trygge ved at være hjemme igen. Det er trygt fordi de overværede, hvordan sundhedspersonerne på tværs af sektorerne talte sammen om en fælles plan for Elses forløb. Døtrene føler sig desuden mindre frustrerede, fordi forældrene accepterede mere hjælp fra kommunen. Lægen på sygehuset og Elses egen læge drøftede og justerede hendes medicin og plan for behandling. De fik også drøftet, at hun ikke ønsker dialysebehandling og hvilken betydning, det har for hendes forløb. De talte desuden med Else om hendes ønsker for fremtidig behandling. Sygeplejersken på sygehuset fik indblik i Elses og Kurts hjemmesituation. Især at de gerne vil klare sig selv mest muligt. De fik også talt om, hvilke tanker Else, Kurt og døtrene gør sig om den sidste tid. Sammen lavede de en plan for vejning og væskeindtag. Sygeplejersken kunne efterfølgende lave en tydelig forløbsplan til kommunen. Hjemmesygeplejersken fik afklaret sine spørgsmål til Elses komplekse sygdomssituation, og sammen med sygehuslægen og egen læge, lagt en plan for den vanddrivende behandling. Samtalen betød også at Kurt og Else sagde ja til at få mere hjælp og en plejeseng i stuen. Det blev aftalt, at Else skal have en genoptræningsplan med træning i hjemmet, Egen læge fik sammen med sygehuslægen talt om behandlingsplan, justering af medicin og behov for blodprøvetagning. Især fik de drøftet udfordringerne med valg af medicin og Elses svigtende hjerte- og nyrefunktion. Egen læge og hjemmesygeplejersken fik desuden aftalt, hvordan de sammen kan styre den vanddrivende behandling. De aftalte også et fælles opfølgende hjemmebesøg hos Else og Kurt efter 14 dage. Det virtuelle 4-parts møde, betød at alle parter sammen med Else og Kurt fik afstemt og lavet en fælles plan for behandling, pleje og træning. Det blev afklaret, hvad Elses ønske er for fremtiden. Videomødet bidrog til videndeling og fælles forståelse for alle involverede. 

Illustration af parterne i det virtuelle-4-parts møde

Målet med tværsektorielle videomøder

Målet med det tværsektorielle videomøde er, at sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer sammen med patienten og dennes pårørende og under patientens indlæggelsesforløb koordinerer og samarbejder om fælles mål og planlægning af patientens samlede forløb. Se nedenstående film